Aanmeldformulier JCvSZ

Wilt u iemand verwijzen naar het JCvSZ? Maakt u dan gebruik van het onderstaande aanmeldformulier.

Aanmeldformulier Justitieel Centrum voor Somatische Zorg (JCvSZ)

Gegevens patiënt

Soort aanmelding *

Dient uw patiënt binnen 24 uur opgenomen te worden?

Omwille van de privacy van uw patiënt voert u alleen de eerste letter van de achternaam in.

Niet bekend? Vul dan 0 in.

Welke vorm van detentie? *

Heeft u in het veld hierboven een andere optie dan "Overige" aangeklikt? Vult u hier dan "geen" in om toch iets in te vullen.

Gegevens verwijzer

Zonder streepjes/spaties.

Hebt u geen zorgmail? Vul dan een ander mailadres in.

Vul uw volledige naam in.

Belangrijk! U ontvangt een bevestiging op dit mailadres.

Zonder streepjes/spaties.

Is patient opgenomen in een ziekenhuis? *
Is patient bekend op een polikliniek in een ziekenhuis? *
Bekend in Psycho Medisch Overleg (PMO)? *

De maximale bestandsgrootte van bij te voegen bestanden is standaard ingesteld op 5Mb.

Indicatie voor plaatsing cel of zaal *

Mogelijke factoren voor gemeenschapsongeschiktheid: ·juridisch (bijv. opgelegde beperkingen), regime (jongere, TBS) of medisch (bijv. open tbc)

Medische gegevens verwijzing

Medische indicatie *

Indien geen relevante medische voorgeschiedenis, vul in "geen".

mmHg (onder- en bovendruk

Percentage

aantal per minuut

ºC

Actueel medicatieoverzicht en TULP-kaart zijn verplicht. Brieven van geconsulteerde specialisten, gedragsrapportage, etc. een pre.

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken de gegevens om een inschatting te maken of wij de patiënt kunnen plaatsen en behandelen. waarna ze vernietigd worden. De informatie wordt niet met derden gedeeld.

Waarom worden deze gegevens gevraagd?

Wij gebruiken de gegevens, om te beoordelen of betreffende patiënt voor behandeling opgenomen kan worden in onze instelling.

Op welke manier worden uw gegevens verwerkt?

Wij gebruiken uw gegevens om te beoordelen of betreffende patiënt opgenomen kan worden in onze instelling. De gegevens worden alleen door bevoegd personeel van het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg beoordeeld en niet met derden gedeeld.

Hoelang bewaren wij uw gegevens?

De gegevens van de patiënt worden uit onze systemen verwijderd: - Zodra voor ons duidelijk is dat sprake is van exclusiecriteria en opname in het JCvSZ niet mogelijk is. - Zodra de patiënt definitief is opgenomen in het JCvSZ.

Wat zijn uw rechten?

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina 'Privacy' (link opent in nieuw tabblad).

Akkoordverklaring *