Ga direct naar inhoud

Aanmeldformulier JCvSZ

Wilt u iemand verwijzen naar het JCvSZ? Maakt u dan gebruik van het onderstaande aanmeldformulier.

Aanmeldformulier Justitieel Centrum voor Somatische Zorg (JCvSZ)

Gegevens patiënt

Soort aanmelding(verplicht)

Opname binnen 24 uur Opname in overleg

Dient uw patiënt binnen 24 uur opgenomen te worden?

Datum van aanmelding(verplicht)

Naam van de patiënt (verkort)(verplicht)

Omwille van de privacy van uw patiënt voert u alleen de eerste letter van de achternaam in.

Geboortedatum (van de patiënt)(verplicht)

TULP-nummer (van de patiënt)(verplicht)

Niet bekend? Vul dan 0 in.

Welke vorm van detentie?(verplicht)

In vreemdelingenbewaring In bewaring In verzekering Vonnis TBS Overig, vul bij de vraag hieronder in welke vorm

Welke overige vorm van detentie?(verplicht)

Heeft u in het veld hierboven een andere optie dan "Overige" aangeklikt? Vult u hier dan "geen" in om toch iets in te vullen.

Voorwaardelijke Invrijheidstelling datum (indien bekend)(verplicht)

Gegevens verwijzer

Inrichting van herkomst(verplicht)

Naam contactpersoon medische dienst(verplicht)

Telefoonnummer medische dienst(verplicht)

Zonder streepjes/spaties.

Zorgmailadres medische dienst(verplicht)

Hebt u geen zorgmail? Vul dan een ander mailadres in.

Naam (van de verwijzende arts)(verplicht)

Vul uw volledige naam in.

E-mailadres (van arts of afdeling)(verplicht)

Belangrijk! U ontvangt een bevestiging op dit mailadres.

Mobiel telefoonnummer (van de verwijzende arts)(verplicht)

Zonder streepjes/spaties.

Is patient opgenomen in een ziekenhuis?(verplicht)

Nee, rechtstreeks naar JCvSZ Ja, vermeld de gegevens in de velden hieronder

Is patient bekend op een polikliniek in een ziekenhuis?(verplicht)

Nee, rechtstreeks naar het JCvSZ Ja, vermeld de gegevens in de velden hieronder

Naam ziekenhuis

Naam specialist van ziekenhuis

Telefoonnummer specialist van ziekenhuis

Bekend in Psycho Medisch Overleg (PMO)?(verplicht)

Nee Ja, voeg kopie begeleidingsplan mee het veld bij de vraag hieronde

Bijlagen begeleidingsplan PMO

De maximale bestandsgrootte van bij te voegen bestanden is standaard ingesteld op 5Mb.

Indicatie voor plaatsing cel of zaal(verplicht)

Gemeenschapsgeschikt Gemeenschapsongeschikt

Mogelijke factoren voor gemeenschapsongeschiktheid: ·juridisch (bijv. opgelegde beperkingen), regime (jongere, TBS) of medisch (bijv. open tbc)

Medische gegevens verwijzing

Medische indicatie(verplicht)

Verpleeghuiszorg Nazorg na ontslag ziekenhuis Palliatieve zorg GHB Intoxicatie Moeder-/kindzorg Anders, : vul in bij onderstaand tekstvak (Medische indicatie anders)

Medische indicatie anders

Relevante voorgeschiedenis(verplicht)

Indien geen relevante medische voorgeschiedenis, vul in "geen".

Datum laatste controles(verplicht)

Bloeddruk(verplicht)

mmHg (onder- en bovendruk

Saturatie(verplicht)

Percentage

AH frequentie(verplicht)

aantal per minuut

Pols(verplicht)

Temperatuur(verplicht)

ºC

Bijlagen patiënt(verplicht)

Actueel medicatieoverzicht en TULP-kaart zijn verplicht. Brieven van geconsulteerde specialisten, gedragsrapportage, etc. een pre.

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken de gegevens om een inschatting te maken of wij de patiënt kunnen plaatsen en behandelen. waarna ze vernietigd worden. De informatie wordt niet met derden gedeeld.

Toon extra informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Waarom worden deze gegevens gevraagd?

Wij gebruiken de gegevens, om te beoordelen of betreffende patiënt voor behandeling opgenomen kan worden in onze instelling.

Op welke manier worden uw gegevens verwerkt?

Wij gebruiken uw gegevens om te beoordelen of betreffende patiënt opgenomen kan worden in onze instelling. De gegevens worden alleen door bevoegd personeel van het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg beoordeeld en niet met derden gedeeld.

Hoelang bewaren wij uw gegevens?

De gegevens van de patiënt worden uit onze systemen verwijderd: - Zodra voor ons duidelijk is dat sprake is van exclusiecriteria en opname in het JCvSZ niet mogelijk is. - Zodra de patiënt definitief is opgenomen in het JCvSZ.

Wat zijn uw rechten?

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina 'Privacy' (link opent in nieuw tabblad).

Akkoordverklaring(verplicht)

Ik heb gelezen en begrepen wat er met mijn persoonsgegevens wordt gedaan.